编者按：2017年美国心脏协会（AHA 2017）科学年会于11月11日~15日在美国阿纳海姆隆重举办。最新临床试验及临床科学专题报告专场发布有关患者管理的最新突破，因而备受关注。现撷取11月12日发布的部分精彩内容，与读者共享。

    TRiCSⅢ–有关心脏手术启动输血的国际多中心随机临床试验

    众所周知，心脏手术期贫血与不良结局具有相关性，或可则增加死亡率及并发症发生率。观察性研究显示，输血可导致术后短期及长期生存率下降。相关RCT研究结果有关限制性输血及自由输血对死亡率影响的结果并不一致。AHA 2017年会上发布的多中心TRiCSⅢ研究探讨了对于心脏外科手术中高危患者限制性输血是否与自由输血同样安全有效。

    研究者Mazer CD等共计于2014~2017年从19个国家的74家中心入选5243例行心脏外科手术的患者，将其随机分为限制性输血（7.5 g/dl）组与自由输血（手术室及ICU输血<9.5 g/dl、病房输血<8.5g/dl）组。研究的主要终点是全因死亡率、心肌梗死、需要透析的肾衰竭、新发局灶性神经功能缺损的负荷终点，次要终点是主要终点各组分的发生率、住院时长及机械通气持续时间、院内临床终点（感染、急性肾损伤、肠梗阻、谵妄、延迟觉醒、癫痫发作）、6个月临床终点（死亡、新发肾透析、卒中、心肌梗死、血运重建）、输血率及血液制品的应用。

    分析显示，两组患者的基线特征、术前特征及手术特征无显著差异。对4860例患者的按方案分析显示，就主要终点而言，限制性输血不劣于自由输血（OR值=0.90，95%CI：0.76~1.07；非劣效性P值<0.001）。进一步分析显示，限制性输血对主要终点各组分及各次要终点的影响也不劣于自由输血。此外，需要注意，虽然两组的主要复合终点无显著差异，但从数值上来说，与自由输血相比，限制性输血对主要终点及其除外心肌梗死的各组分有降低作用（图1）。另外，研究发现，与自由输血相比，限制性输血可降低需输注至少一个单位红细胞者的比例及输注次数；OR值分别为0.41（95%CI：0.37~0.47）和0.85（95%CI：0.82~0.88）（图2）。敏感性分析显示，与自由输血相比，限制性输血对主要复合终点的影响无差异（OR=0.95，95%CI：0.81~1.12）。

图1. 与自由输血者相比，限制性输血患者主要终点及其各组分发生风险

    图2. 不同输血策略所需输注红细胞的情况

    上述结果提示，限制性输血策略有助于减少异体红细胞的输注，其对行心脏手术的中高危患者死亡率及心肌梗死、卒中、新发需透析的肾衰竭的发生率的影响不劣于自由输血策略。

    DACAB–替格瑞洛单药抗血小板治疗策略与替格瑞洛+乙酰水杨酸联合治疗CABG术后12个月时疗效及安全性对比之随机多中心临床试验

    既往研究显示，替格瑞洛可降低行冠状动脉旁路移植术（CABG）患者的死亡率。但是，其对移植物通畅性的影响尚不清楚。2017年11月12日下午，AHA 2017科学年会上发布的前瞻性、随机、开放标签、多中心DACAB研究最新结果探讨了替格瑞洛单药治疗及其与乙酰水杨酸（ASA）联用对CABG 12个月大隐静脉移植物（SVG）通畅性的影响。

    研究者上海交通大学医学院的Qiang Zhao等共计从6家中心入选行单纯CABG治疗的500例患者，将其随机分为ASA100 mg QD组（A组，n=166）、ASA 100 mg QD+替格瑞洛90 mg BID（A+T组，n=168）和替格瑞洛90 mg BID组（T组，n=166），分别采用相应药物自CABG术后24小时内进行干预并持续干预12个月。采用多层螺旋CT血管造影（MSCTA）或冠状动脉造影（CAG）评估移植物通畅性。研究的主要终点是CABG术后12个月SVG的通畅率。

    随访12个月，共计对467例（93.4%）患者的主要终点进行评估。结果发现，A组、A+T组及T组患者CABG术后12个月SVG的通畅率分别为76.5%、88.7%和82.8%。与A组相比，A+T组的通畅率增加了12.2%（P=0.0006）；T组的通畅率增加6.3%但未达显著性差异（P=0.0962）。各组患者的非闭塞率相似，均较少发生主要不良心脏事件（MACE：心血管死亡、心肌梗死及卒中）（A组、A+T组及T组仅分别发生9例、3例和4例），仅T组及A+T组分别发生2例和3例大出血事件。

    上述结果提示，与ASA单药治疗相比，ASA与替格瑞洛联用可显著改善CABG术后12个月时SVG的通畅性，别不增加大出血风险。

    表1. 意向性治疗分析所示的三组患者研究终点的差异

    PRESERVE–碳酸氢钠和N-乙酰半胱氨酸预防血管造影之严重不良结局

    在尚无确切疗效证据的情况下，静脉内应用碳酸氢钠及口服N-乙酰半胱氨酸（NAC）已被广泛用于预防造影剂相关肾损伤（CA-AKI）及后续不良事件。2017年11月12日下午，AHA 2017科学年会上发布的PRESERVE研究最新结果探讨了碳酸氢钠及NAC对血管造影严重不良结局的影响。

    研究者匹兹堡大学的Steven Weisbord等共计入选4993例行血管造影的高危患者，采用2x 2析因设计，将其随机分为两组，分别静脉内注射1.26%碳酸氢钠或0.9%氯化钠，或是口服5天的NAC或安慰剂。研究的主要终点是90天死亡率、需透析、血肌酐增幅≥50%，次要终点是CA-AKI。

    结果发现，静脉碳酸氢钠者与静脉注射氯化钠者的主要终点发生率相似（均为6.2%，RR值=1.01，95%CI：0.80~1.28；P=0.90），CA-AKI发生率无显著差异（9.0% vs. 7.8%，RR=1.17，95%CI：0.95~1.43；P=0.13）；口服NAC者与口服安慰剂者的主要终点（6.1% vs. 6.3%，RR=0.96，95%CI：0.76~1.22；P=0.76）及CA-AKI发生率也均无差异（8.7% vs. 8.1%，RR=1.08，95%CI：0.88~1.32；P=0.46）。

    上述结果提示，就90天时死亡、需透析及肾功能持续下降的预防以及CA-AKI的预防，口服NAC以及与氯化钠相比静脉注射碳酸氢钠并不能为行血管造影的肾脏并发症高危患者带来获益。