由美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学学会（ACC）等12个学术团体共同制订的2018版美国血胆固醇管理指南（以下简称新指南）已于11月10日在美国心脏学会2018大会上公布，无疑是今年血脂防治领域中的最大新闻。笔者仔细阅读新指南全文，感觉其总体质量较2013版美国胆固醇指南（简称2013指南）有所提高。新指南请出血脂权威、17年前美国成人胆固醇指南（ATP-3）的执笔者Grundy教授担当主席，由2013指南的主席Stone教授担任副手，写作组的阵容可谓强大。写作组复习了1980年5月至2018年8月的全部相关研究，在2013指南的基础上有继承有发展，撰写了一部基于循征、简短而又全面的指导性文件。
新指南的主要内容，已经由写作组自我总结成“带回家的10大关键信息”，笔者将其译成中文，以方便同道们阅读。此外，写作组反思了2013版指南发表后各方面的批评和建议，在新指南中给出了解释或答复。这些内容对临床工作很有启发，笔者整理出来供同道们参考。
一、通过胆固醇管理降低ASCVD风险的10大关键信息
01、在所有个体中均强调终生有利于心脏健康的生活方式。因为健康的生活方式可以降低所有年龄段个体的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险。
02、在临床ASCVD患者中，采用高强度他汀或最大耐受剂量他汀治疗来降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。用他汀类药物降低LDL-C越多，ASCVD风险降低就越多。应尽可能使用最大耐受剂量他汀将LDL-C水平降低≥50%。
03、在极高风险的ASCVD患者中，采用LDL-C ≥70 mg/dl（≥1.8 mmol/L）作为阈值来考虑在他汀治疗基础上是否加用非他汀类药物。极高危的ASCVD患者采用最大耐受剂量他汀治疗而LDL-C仍≥70 mg/dl（≥1.8 mmol/L）时，加用依折麦布是合理的；极高危患者采用最大耐受剂量他汀和依折麦布治疗而LDL-C仍≥70 mg/dl（≥1.8 mmol/L）时，加用PCSK9抑制剂是合理的，尽管后者的长期安全性（>3年）尚未确定、而且目前的价-效比也不够合理。
04、严重的原发性高胆固醇血症患者[LDL-C ≥190 mg/dl（≥4.9 mmol/L）]，无需计算10年ASCVD风险，直接开始高强度他汀治疗。
05、40~75岁LDL-C ≥70 mg/dl（≥1.8 mmol/L）的糖尿病患者，无需计算10年ASCVD风险，直接开始中等强度他汀治疗。对于风险较高的糖尿病患者，特别是伴有多种危险因素或50~75岁的患者，使用高强度他汀将LDL-C水平降低≥50%是合理的。
06、40~75岁成人拟行ASCVD一级预防时，应在开始他汀治疗之前进行临床医生和患者间的沟通，讨论风险和获益。
07、对于40~75岁未患糖尿病、LDL-C ≥70 mg/dl（≥1.8 mmol/L）且10年ASCVD风险≥7.5%的成人，如果经医患沟通认为他汀治疗有益，则开始中等强度他汀治疗。
08、对于40~75岁未患糖尿病、10年ASCVD风险为7.5%~19.9%（中度风险）的成人，存在风险增强因素时支持启动他汀治疗。风险增强因素包括早发ASCVD家族史、LDL-C水平持续升高≥160 mg/dl（≥4.1 mmol/L）、代谢综合征、慢性肾病、先兆子痫的病史或过早绝经（<40岁）、慢性炎症性疾病（如类风湿性关节炎、银屑病、或慢性人类免疫缺陷病毒感染）、高危族群（如南亚人群）、甘油三酯水平持续升高≥175 mg/dl（≥1.97 mmol/ L）、载脂蛋白B≥130 mg/dl、高敏C-反应蛋白≥2.0 mg/L、踝肱指数<0.9、脂蛋白（a）≥50 mg/dl或125 nmol/L。在10年风险为5~7.5%（临界风险）的人群中，存在风险增强因素时或能支持启动他汀治疗。
09、对于40~75岁未患糖尿病、10年ASCVD风险为≥7.5%~19.9%、且LDL-C水平≥70~189 mg/dl（≥1.8~4.9 mmol/L）的成人，如果不能确定是否该用他汀治疗，可考虑测量冠状动脉钙化积分（CAC）。如CAC为0，可停用或延迟他汀治疗，除非患者吸烟、有糖尿病和很强的早发ASCVD家族史；CAC为1~99时支持他汀治疗，特别是≥55岁的患者；CAC≥100或≥第75百分位的患者全部都有他汀治疗指证，除非医患沟通产生分歧。
10、在他汀开始使用或调整剂量后的第4～12周内复查血脂，评估患者对药物和生活方式改变的依从性以及LDL-C下降百分率，之后根据需要每3~12个月复查一次。
二、解疑答惑和细微调整
回想当年，2013指南发表之后立即受到很多批评和指责。新指南虽然没有明说要回答这些批评或指责，但通过仔细分析和解读近年来的新进展新证据，事实上进行了解疑答惑，也有一些方面略有调整。
01、关于ASCVD风险评估公式的准确性
在评估成人10年ASCVD风险时，2013指南指出弗莱明翰危险评分法已经落后，并首次推出全新的汇总队列公式（pooled cohort equations，PCE），推荐对PCE估测10年ASCVD风险≥7.5%的个体采用中等强度或高强度他汀进行一级预防。一些美国专家立马批评PCE缺乏准确性，并引用在某些人群中进行回代分析的结果，指责PCE严重高估人群风险，将导致几百万美国中年人无故服用他汀。新指南明确指出：PCE虽然用于个体评估时有不足之处，但它基于五项大型社区研究的结果，能代表广泛的美国人群，而批评者的回代分析存在数据处理的错误。因此，新指南仍然推荐根据PCE所估算10年ASCVD风险，并据此将人群分成低危（<5%）、临界危险（5%~7.5%）、中危（7.5%~<20%）和高危（≥20%）。
02、关于2013指南未推荐他汀以外的调脂药物
新指南指出：随机对照试验（RCTs）是主要证据来源，而在2013指南发表之前，他汀是绝大多数RCTs使用的唯一降胆固醇药物。2013指南发表后，有一些RCTs采用了新的非他汀降胆固醇药物，包括依折麦布和PCSK9抑制剂。但这些药物的使用局限于极高危患者的二级预防，其他ASCVD患者仍然只采用他汀治疗。在一级预防中，新指南的推荐与2013指南相似，即推荐他汀用于严重高胆固醇血症患者、以及糖尿病或ASCVD风险较高的40~75岁成人。新指南的加注是：需进行医患沟通以达成共同决策。
03、关于2013指南推荐强化他汀治疗时不考虑基线LDL-C水平
新指南仍然没有推荐按照基线LDL-C水平来启动高强度、中等强度或低强度他汀治疗。但是，它推荐对20岁以上未接受降脂治疗的成人，在空腹或非空腹状态下测量血脂谱，以评估ASCVD风险和取得基线LDL-C水平的数据。了解基线LDL-C水平的目的，是作为启动他汀治疗后血脂复查时的参照标准，由此来评估患者的服药依从性和治疗反应。
04、关于2013指南取消降脂治疗目标值
2013指南的最大争议点是不再强调LDL-C“达标”，理由是已经完成的RCTs并未设定LDL-C治疗目标值，患者通过高强度或中等强度他汀治疗就能显著减少ASCVD事件。新指南仍然没有提出明确的LDL-C治疗目标值，而是继续推荐针对最有可能获益人群，选择合适强度的他汀治疗，以降低ASCVD的风险。但是在新指南中，LDL-C水平≥70 mg/dl（≥1.8 mmol/L）在两种情况下成为启动治疗的阈值：①极高危的ASCVD患者经强化他汀治疗而LDL-C仍然≥70 mg/dl（1.8 mmol/L）时，可考虑加用依折麦布或PCSK9抑制剂；②他汀一级预防的对象，其LDL-C的下限阈值为70 mg/dl（1.8 mmol/L）。笔者从这里隐隐看到，新指南中他汀治疗的LDL-C“达标值”似乎设置在<70 mg/dl（1.8 mmol/L）或LDL-C降幅≥50%。
三、高强度他汀的治疗地位不容动摇
有些专家反对使用高强度他汀治疗，认为即便是对极高危的ASCVD患者也应推荐中等强度他汀与非他汀药物如依折麦布联合治疗，因为联合治疗能更大程度降低LDL-C水平，进而有可能带来更好的临床疗效。这种说法已经被多项大型RCTs和真实世界的临床研究所否定。
新指南指出：他汀是降脂治疗的基石。多项使用他汀进行治疗的大型RCTs和汇总分析一致显示：随着治疗后LDL-C水平的逐步下降，主要心血管事件的风险呈进行性降低；LDL-C水平每降低38.7 mg/dl（1 mmol/L），ASCVD的风险降低约21%；高强度他汀较中等剂量他汀能更显著地降低主要心血管事件发生率。在临床实践中，他汀治疗后LDL-C的绝对降幅取决于患者的基线LDL-C水平，而他汀治疗后的LDL-C降低百分率较少受基线LDL-C水平影响。因此，新指南推荐在随访过程中，采用LDL-C降低百分率来评估他汀的治疗效益。
他汀治疗按其强度可分成高强度、中等强度和低强度他汀三类。高强度他汀治疗可使LD-C水平降低≥50%，可选用的药物包括阿托伐他汀每日40 mg或80 mg，或瑞舒伐他汀每日20 mg或40 mg。
新指南明确推荐：对于≤75岁的临床ASCVD患者，应立即启动并继续使用高强度他汀治疗，目标是使LDL-C水平降低≥50%（I类推荐，证据水平A）。不能耐受高强度他汀治疗的患者应使用中等强度他汀治疗，目标是使LDL-C水平降低30%~49%（I类推荐，证据水平A）。
新指南指出：在某些情况下，非他汀类降胆固醇药物依折麦布、胆酸螯合剂或PCSK9抑制剂可以与他汀联合使用，以进一步降低LDL-C水平。新指南推荐：对已服用最大耐受剂量他汀而LDL-C仍然≥70 mg/dl（≥1.8 mmol/L）的临床ASCVD患者，加用依折麦布是合理的（IIb类推荐，证据水平B）。对已服用最大耐受剂量他汀而LDL-C仍然≥70 mg/dl（≥1.8 mmol/L）的极高危的临床ASCVD患者，在充分医患沟通之后加用PCSK9抑制剂是合理的（IIa类推荐，证据水平A）；但是按照目前的价格，加用PCSK9抑制剂的价-效比是欠合理的（证据水平B）。非常明显，新指南中有关高危患者使用他汀、依折麦布和PCSK9抑制剂的推荐级别和证据水平，都有着非常显著的差别。高强度他汀的治疗地位稳如磐石，而依折麦布和PCSK9抑制剂只是最大耐受剂量他汀基础上的二线或三线降脂药物。
新指南还推荐对某些一级预防的对象采用高强度他汀治疗：①严重高胆固醇血症患者；②伴有多个心血管危险因素的糖尿病患者；③无心血管疾病的高危个体（10年风险≥20%）的一级预防；④希望最大程度降低心血管风险的中危个体（10年风险7.5%~<20%）的一级预防。
总之，新指南在2013指南的基础上有继承有发展，进一步澄清了调脂领域中人们感到困惑的一些问题。新指南强调所有个体均应终生选择健康的生活方式，强调降低LDL-C水平是防控ASCVD的首要干预靶点；强调调脂达标首选他汀类药物；强调应根据患者的心血管风险水平尽早启动并长期维持他汀治疗；强调在高危患者中高强度他汀的治疗地位不能动摇。