编者按：本届AHA年会上公布的PIONEER-HF研究结果表明，在因急性失代偿性心衰（ADHF）住院后病情稳定的射血分数降低的心衰（HFrEF）患者中，与接受常用心衰治疗药物依那普利相比，住院期间使用血管紧张素受体脑啡肽抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦治疗可带来更多获益，且二者安全性和耐受性相当。如何解读这项研究发现？对于心衰急性期稳定后管理将会带来哪些改变？本刊特邀中国医学科学院阜外医院张健教授发表了专业见解。
中国医学科学院阜外医院 张健
内文提要
1、沙库巴曲缬沙坦相比依那普利在头对头的随机对照临床研究中得到的绝对获益，奠定了首选ARNI的基础，证明在ADHF稳定后应尽早使用ARNI。
2、与依那普利治疗组相比，沙库巴曲缬沙坦治疗组患者早在用药1周内就可观察到NT-proBNP水平显著下降，而且这种优势一直持续到治疗的第8周，降幅达29%。
3、与依那普利治疗组相比，沙库巴曲缬沙坦治疗组的严重复合终点在短短8周内即可降低46%，且无论之前是否使用过ACEI/ARB，ARNI均更具优势。
4、安全性方面的分析证明，沙库巴曲缬沙坦组与依那普利组的安全性和耐受性相当，弥补了PARADIGM-HF研究中欠缺的数据。
5、在临床上根据患者的实际情况，对于血压水平合适的心衰患者，可以考虑更早应用沙库巴曲缬沙坦治疗。
PIONEER-HF研究为ADHF住院患者稳定后使用沙库巴曲缬沙坦提供了重要证据
PARADIGM-HF研究发现，与依那普利治疗相比，慢性HFrEF患者使用沙库巴曲缬沙坦治疗可进一步降低死亡率和心衰住院率。然而，迄今为止，ADHF住院期间仍没有太好的治疗方法，利尿剂和血管活性药物仍为主要治疗手段。在患者病情稳定之后，使用ACEI、ARB或ARNI效果如何？这也是PIONEER研究开展的初衷。
PIONEER-HF研究发现，与依那普利治疗组相比，沙库巴曲缬沙坦治疗组患者早在用药1周内就可观察到NT-proBNP水平显著下降，而且这种优势一直持续到治疗的第4周和第8周，降幅可达29%。
另外，PIONEER-HF研究设置了严重复合终点（死亡、心衰住院、需植入左室辅助装置或列入等待心脏移植名单）。结果显示，治疗8周时，其在依那普利组的发生率为16.8%，而沙库巴曲缬沙坦组仅为9.3%，这意味着沙库巴曲缬沙坦组相比依那普利组的严重复合终点降幅达46%。
有人认为PARADIGM-HF研究的单盲导入期在一定上程度上降低了低血压发生率。PIONEER-HF研究在安全性终点方面加入了4个指标（肾功能恶化、症状性低血压、高钾血症和血管性水肿），结果发现两组之间没有显著差异，弥补了PARADIGM-HF研究中欠缺的数据，表明沙库巴曲缬沙坦的安全性和依那普利一样好，为我们使用沙库巴曲缬沙坦治疗增添了信心。
PIONEER-HF研究奠定了首选ARNI治疗的基础，肯定了与依那普利头对头比较的随机对照临床研究设计，证明在ADHF稳定后应该尽早使用ARNI，为未来临床上针对ADHF患者住院期间血液动力学稳定之后如何使用沙库巴曲缬沙坦治疗提供了重要证据。
PIONEER-HF研究和TRANSITION研究的异同之处
今年ESC年会上公布的TRANSITION研究和本次AHA年会上公布的PIONEER-HF研究设计略有不同。PIONEER-HF研究中观察的药物治疗时间比TRANSITION更早，ADHF住院患者血液动力学一旦稳定，在不使用血管扩张剂或正性肌力药物、仍使用静脉注射的利尿剂但剂量已稳定的患者中就开始使用。而TRANSITION研究中的患者是在出院的前后分别应用沙库巴曲缬沙坦。
另外，两项研究入选的患者血压水平也不同。PIONEER-HF研究纳入的是收缩压≥100 mm Hg的患者，并根据患者收缩压水平（100~<120 mm Hg或≥120 mm Hg）进行药物剂量滴定。TRANSITION研究设计以收缩压110 mm Hg为低限，选择的血压水平更高一些。
PIONEER-HF研究和TRANSITION研究中均纳入了一定比例（前者52.1%，后者24%）的未使用过ACEI/ARB的患者，初始就使用沙库巴曲缬沙坦治疗。研究均发现使用沙库巴曲缬沙坦治疗具有良好的耐受性。这两项研究为沙库巴曲缬沙坦在合适患者中作为初始用药提供了有利支持。在今后临床实践中，对于血压水平合适的心衰患者，可以考虑更早应用沙库巴曲缬沙坦治疗，其相比依那普利显示出优势。
随着用药经验不断增加，沙库巴曲缬沙坦使用的安全性也会越来越好，其对患者的获益也会展现得越来越充分。这两项试验的出现，给心衰治疗特别是急性期血液动力学稳定之后的治疗带来了重要信息，为我们安全使用沙库巴曲缬沙坦治疗心衰提供了临床科学证据，使今后临床心衰急性期治疗有了更多选择。
PIONEER-HF研究结果提示可更早使用沙库巴曲缬沙坦
目前，沙库巴曲缬沙坦的临床应用主要依据PARADAM-HF研究结果，得到了欧洲和美国心衰指南的推荐。这两个指南的推荐级别略有不同，美国指南更加积极一些，欧洲指南出于对安全性的考虑，推荐相对保守。今年公布的中国心衰指南也对ARNI进行了推荐，当时PIONEER-HF研究和TRANSITION研究均未公布。这两项研究结果的公布，为我们提供了临床用药依据。在ADHF血液运动学稳定之后，可以考虑选用沙库巴曲缬沙坦，也可考虑作为一个初始用药。
心衰患者急性期稳定后应用沙库巴曲缬沙坦的注意事项
PARADAM-HF、PIONEER-HF、TRANSITION以及TITRATION研究为合理应用沙库巴曲缬沙坦提供了丰富的科学依据，有助于将其更好地用于心衰患者治疗。同时，从这几项研究可以看出沙库巴曲缬沙坦治疗的一个特殊之处，即需要非常关注患者的血压。在血压水平合适的患者中使用沙库巴曲缬沙坦具有明确获益。
今年的中国心衰指南依据沙库巴曲缬沙坦的临床研究和说明书，推荐收缩压>95 mm Hg就可考虑使用该药。沙库巴曲缬沙坦作为一种新药，但应用过程中一定要注意患者血压水平，原则上应遵循指南推荐。从临床研究来看，通常收缩压在100 mm Hg以上的患者可以起始使用这种药物。对于临床中收缩压≥100 mm Hg的患者，PIONEER-HF研究结果可作为一个依据来指导临床实践。另外，对于体质较弱、基础血压较低、病程较久、一般状况较差的患者，使用时一定要密切监测，从最小剂量滴定做起。相信在未来临床实践中，通过不断积累经验，能够保证患者安全用药。