2019年11月17日，美国纽约大学Hochman JS教授和斯坦福大学Maron DJ教授在美国心脏病协会（AHA）年会上首次报告了ISCHEMIA试验的主要结果。
编者按：2019年11月17日，美国纽约大学Hochman JS教授和斯坦福大学Maron DJ教授在美国心脏病协会（AHA）年会上首次报告了ISCHEMIA试验的主要结果。ISCHEMIA研究显示，伴有中-重度心肌缺血的稳定性冠心病（SCD）患者，PCI与药物治疗相比，未减少缺血性心血管事件或全因死亡率。—石激起千层浪，ISCHEMIA研究主要结果的公布掀起学界广泛讨论，吸引研究者们进一步分析。
2021年5月3日，JAMA Cardiology重磅发文ISCHEMIA研究再分析，比较侵入性治疗和保守治疗对“以患者为中心”的临床研究指标--院外存活天数（Days Alive Out of Hospital，DAOH）影响。
ISCHEMIA研究的DAOH分析设计
ISCHEMIA研究共纳入来自37个国家和地区的320个中心的5179例稳定缺血性心脏病和中-重度心肌缺血患者，并随机分为两组：保守治疗组（2591例）和侵入性治疗组（2588例）。侵入性治疗组中，受试者在最佳药物治疗基础上进行冠脉介入治疗[经皮冠状动脉介入术（PCI）或冠状动脉搭桥术（CABG）]；保守治疗组中，受试者仅因药物治疗失败而进行冠状动脉造影。该研究平均随访时间为3.3年。
此项分析聚焦于“以患者为中心”的临床研究报告指标--院外存活天数（DAOH），比较保守治疗、侵入性治疗组的差异（见图1）。数据来源于2012年7月至2019年6月期间，数据分析时间为2020年7月至2021年4月。
主要终点：随访4年间受试者平均院外存活天数（DAOH）。住院定义为在医院或护理机构（专业护理机构、康复中心或疗养院）≥1晚，包括介入治疗的初次住院。其类型包括：介入治疗的初次住院、心血管疾病、非心血管疾病、病因不明和延续护理。心血管疾病包括：急性冠脉综合征伴自发性心肌梗死（1、2、4b、4c型），治疗相关性心肌梗死（4a、5型），不稳定型心绞痛、心力衰竭、心脏骤停、卒中和其他心血管事件。
图1. DAOH分析设计
ISCHEMIA研究DAOH相关结果
5179例受试者中，女性1168例（22.6%），年龄64（58~70）岁。共计纳入5899次住院（表1）。
表1. 治疗组随时间推移的平均累计DAOH
平均累计DAOH
随访1个月，保守治疗组较侵入性治疗组延长2.4天（30.8 vs 28.4天，P<0.001）；随访1年，保守治疗组较侵入性治疗组延长6.3天（362.2 vs 355.9天；P<0.001）；随访2年，保守治疗组较侵入性治疗组延长6.3天（718.4 vs 712.1天；P=0.001）；随访3年，保守治疗组较侵入性治疗组延长4.6天（1065.4 vs 1070.0天；P=0.22）；随访4年，保守治疗组较侵入性治疗组延长2.8天（1415.0 vs 1412.2天；P=0.65）。
然而，当排除介入治疗的初次住院后，随访期间两组平均累计DAOH无统计差异（图2）。
图2. 随访4年间，两组平均累计DAOH占比
（A含所有住院、B排除介入治疗的初次住院，阴影区域表示95%CI）
亚组分析显示，随访4年时，两组年龄≥65岁的受试者平均累计DAOH短于年龄<65岁者，侵入性治疗组分别为1358例[32.4%]、1429例[34.0%]（P<0.001）、保守治疗组分别为1355[32.3%] 、1430[34.0%]（P<0.001）。不同地区的受试者平均累计DAOH无统计学差异。
住院次数
随访期间，侵入性治疗组显著高于保守治疗组（4002 vs 1897次，P<0.001）。侵入性治疗组中2434次住院为因介入治疗的初次住院，占60.8%。排除介入治疗的初次住院，侵入性治疗组显著低于保守治疗组（1568 vs 1897次，P=0.001）。侵入性治疗组因心血管疾病住院占比更低（17.1%[685/4002] vs 57.8%[1095/1897]，P<0.001）。具体而言，因自发性心肌梗死住院占比更低（65[1.6%] vs 123[6.5%]，P<0.001）、因不稳定型心绞痛住院占比也更低（119[3.0%] vs 216[11.4%]，P<0.001）。
侵入性治疗组延续护理频次高于保守治疗组（131[3.3%] vs 87[4.6%]，P=0.01），其中51%（37/72次）来自CABG术后转诊。
受试者平均住院次数
随访期间，侵入性治疗组高于保守治疗组（1.5±1.6 vs 0.7±1.4，P<0.001）。排除介入治疗的初次住院，侵入性治疗组显著低于保守治疗组（0.6±1.4 vs 0.7±1.4，P=0.001）。保守治疗组零住院患者占比更高（409[20.0%] vs 1635[80.0%]，P<0.001）；侵入性治疗组再住院患者占比更高（957[36.9%] vs 446[17.2%]，P<0.001）。
受试者累计住院次数
随访4年间，侵入性治疗组较保守治疗组多0.80次（1.61 vs 0.81，95%CI：0.71-0.89，P<0.001）。排除介入治疗的初次住院，侵入性治疗组较保守治疗组少0.12次（0.69 vs 0.81，95%CI：?0.21~?0.03，P=0.007）。
受试者累计住院天数
侵入性治疗组较保守治疗组延长4.41天（11.16 vs 6.75天，95%CI：3.32~5.50，P<0.001）；排除介入治疗的初次住院，两组相似（5.95 vs 6.75天，95%CI：?1.82~0.22；P=0.13）。
随访1个月，侵入性治疗组较保守治疗组延长2.4天（95%CI：2.3~2.6，P<0.001），随访1年，侵入性治疗组延长5.0天（95%CI：4.5~5.6，P<0.001）；随访2年，侵入性治疗组延长4.2天（95%CI：3.5~4.9，P<0.001）；随访3年，侵入性治疗组延长4.5天（95%CI：3.6~5.5，P<0.001）；随访4年，侵入性治疗组延长4.4天（95%CI：3.3~5.5，P<0.001）。排除介入治疗的初次住院，两组无统计学差异。
受试者平均住院天数
与保守治疗组相比，侵入性治疗组长于保守治疗组（9.1±18.6 vs 5.4±15.3，P<0.001）。排除介入治疗的初次住院，两组无统计学差异（4.7±16.1 vs 5.4±15.3，P=0.10）。具体而言，侵入性治疗组中冠状动脉搭桥患者（n=530）平均住院天数长于PCI患者（n=1524）（11.8±9.8 vs 2.9±3.6天，P<0.001）。
侵入性治疗、保守治疗两组存活时长相似（1423 vs 1422天，P=0.78）；死亡率相似，全因死亡、心血管死亡、非心血管死亡均相似。
ISCHEMIA研究DAOH分析结论
随访2年内，保守治疗组DAOH高于侵入性治疗组，至4年时，两组无统计学差异。由于介入治疗的初次住院，早期侵入性治疗DAOH未见优势。但值得注意的是，侵入性治疗组因心肌梗死、不稳定型心绞痛住院占比显著低于保守治疗组。
DAOH分析提供了一个“以患者为中心”的评价指标，可供临床医生、患者共同决策稳定型冠心病的治疗方案。
参考文献：
Harvey D. White，et al. Comparison of Days Alive Out of Hospital With Initial Invasive vs Conservative Management A Prespecified Analysis of the ISCHEMIA Trial. JAMA Cardiol. doi:10.1001/jamacardio.2021.1651.
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