目前，美国心脏病学学会和美国心脏协会（ACC/AHA）等11个学术团体共同制订的2017版成人高血压预防、检出、评价和管理指南（以下简称美国新指南）已经公布。就其内容，虽然动作很大，但缺少循征依据的支撑，因而对我国高血压防治工作的借鉴价值不大。

 

    美国新指南的主要内容

 

    新指南是自2003年JNC7指南发布以来，首次全面更新的美国官方高血压指南。与JNC7相比，其最大不同之处是改变了高血压的定义、血压水平分级和血压治疗目标值。

 

    美国新指南进一步简化血压水平分类，根据平均诊室血压测值（≥2次血压测量的平均值）将血压水平分成正常血压、血压升高、1级高血压和2级高血压等四类（表1）。据此，收缩压（SBP）≥130 mm Hg和（或）舒张压（DBP）≥80 mm Hg即诊断为高血压，SBP≥140 mm Hg或DBP≥90 mm Hg即诊断为2级高血压。此外，新指南的血压水平分类中没有提到单纯收缩期高血压，而JNC7提出的“高血压前期”这一术语也被取消。而今美国新指南用“血压升高”取代“高血压前期”，可能与“高血压前期”这一术语还不足以充分调动患者防治高血压的积极性有关。

 

    高血压的定义从≥140/90 mm Hg下调至≥130/80 mm Hg后，美国成人的高血压患病率显著增高，大约从32%增至46%。但美国新指南认为，真正需要使用降压药物的高血压患者数量并不会大幅度增加，因许多血压≥130/80 mm Hg的1级高血压患者有可能通过生活方式干预而使其血压达标。

 

    美国新指南推荐所有成人的血压目标值均为<130/80 mm Hg（表2），老年人也不例外，其中罹患重病且预期寿命不长的患者方可考虑减弱降压强度。关于启动降压药物治疗的血压阈值，美国新指南有两条推荐：①平均SBP≥130 mm Hg或平均DBP≥80 mm Hg的临床心血管病患者，推荐使用降压药物进行二级预防；平均SBP≥130 mm Hg或平均DBP≥80 mm Hg且10年预期心血管病风险≥10%的成人，推荐使用降压药物进行一级预防。②无心血管疾病病史且10年预期心血管病风险<10%的成人，如平均SBP≥140 mm Hg或平均DBP≥90 mm Hg，推荐使用降压药物进行一级预防。如果启动降压药物治疗，推荐的一线药物包括噻嗪类利尿剂、钙离子拮抗剂、以及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），β-受体阻滞剂则名落孙山。

 

    美国新指南推荐的血压目标值缺乏证据

 

    美国新指南的最大动作是把降压治疗的SBP目标值下调至<130 mm Hg，这是人们最关注和最惊异的热点。既往各国指南推荐SBP目标值为<140 mm Hg，是基于多项随机对照临床试验的一致结果。

 

    美国新指南推荐SBP<130 mm Hg，主要依据是收缩压干预试验（SPRINT）。SPRINT试验纳入9361例高危患者，随机分入标准降压组（目标值为SBP<140 mm Hg）或强化降压组（目标值为SBP<120 mm Hg），平均治疗3.26年。与标准组相比，强化组的主要终点事件发生率降低25%（P<0.001），全因死亡率降低27%（P=0.003），因此得出血压目标值为SBP<120 mm Hg显著优于SBP<140 mm Hg的结论。但是，SPRINT试验采用“无人诊室自动测压”的血压测量方法，在方法学上与所有过去的临床试验均没有可比性。而既往的随机对照临床试验均采用有医务人员在场的常规诊室测压方法，并基于该测压方法建立起SBP<140 mm Hg的血压目标值。许多研究也提示，无人诊室自动测压方法所得到的血压数值比常规诊室血压测值低10~20 mm Hg。

 

    美国新指南推荐SBP目标值<130 mm Hg而非<120 mm Hg，显然是考虑到SPRINT试验的血压测量方法不同，其测量数据需要进行某种修正。即便将SPRINT试验所得数据的基础上增加10 mm Hg，是否能恰当地补偿无人诊室自动测压与常规诊室血压测值的差别？目前并不清楚。因此，推荐在常规诊室血压测量时SBP目标值<130 mm Hg并没有直接的支持性证据。

 

    此外，美国新指南认为，绝大多数老年人的10年预期心血管病风险≥10%，应在血压≥130/80 mm Hg时就启动降压药物治疗，血压目标值为SBP <130 mm Hg。此举存在一定争议，因老年患者血压波动大、合并疾病多，强化降压治疗时较易发生体位性低血压、摔伤和晕厥等不利事件。

 

    因此，美国新指南所推出的高血压新定义、血压水平分级以及血压治疗目标值，对我国的高血压防治工作几乎没有借鉴价值。我国高血压定义仍将是SBP≤140 mm Hg和（或）DBP≤90 mm Hg，且仍推荐以下血压目标值：①一般高血压患者<140/90 mm Hg；②65岁及以上老年人<150/90 mm Hg，如能耐受可降至<140/90 mm Hg；③80岁以上高龄老人<150/90 mm Hg。

 

    同时，欧洲许多专家也持此观点。欧洲心脏学会高血压委员会主席Williams教授在接受记者采访时明确表态，大多数患者的SBP目标值仍然是<140 mm Hg。

 

    美国新指南是一部综合性的高血压指南，洋洋万言中有许多亮点。例如，①新指南采用了“知识模块化”的版式，即将全文分解为多个知识点，每一个知识点模块包括一个推荐内容的表格、一段简短的概述、一篇阐述支持性证据的文章和一张诊断或治疗的流程图，最后附有参考文献。这种知识模块给读者的快速查阅或文献查询带来很大方便，也有利于指南的日后修订工作。②许多诊断、评估或治疗流程图编排得简单明了，实用性较高。③一张关于各种血压测量方法测值的换算表格颇有特色（表3）。④一线降压药物的排序有变动。

 

    JNC7中，一线降压药物的排序从前到后依次为噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB、β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂。在美国新指南中，一线降压药物的排序改为噻嗪类利尿剂、钙离子拮抗剂、ACEI或ARB。美国新指南在解释钙离子拮抗剂排名前移的原因时指出，在头对头比较的最大规模临床试验中，ACEI类药物赖诺普利的降压作用和预防卒中的效益不如钙离子拮抗剂苯磺酸氨氯地平（络活喜?）；在黑人患者中，赖诺普利预防心力衰竭的效益也不如苯磺酸氨氯地平。虽然ARB耐受性可能优于ACEI，但并无心血管保护优势。因此，噻嗪类利尿剂或钙离子拮抗剂是最佳的起始治疗药物。美国新指南的这些评语显示，长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂苯磺酸氨氯地平不但早已成为我国最常用的降压药物，在欧美国家也越来越受到临床医生的青睐。

 

 

 

 

    施仲伟教授，医学博士，上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科教授，主任医师。中国老年学学会心脑血管病专业委员会常务委员，上海市超声质量控制中心专家委员会委员，国家自然科学基金委员会医学科学部评审专家。《中华心脏与心律电子杂志》、《中华医学杂志》、《中华内科杂志》等10多本杂志的副主编、编委或特约审稿专家，发表论文500多篇。1996年获世界心血管超声学会和中华医学会联合授予“超声贡献奖”，2013年获美国心脏学会授予“国际交流奖”。