杨剑 第四军医大学西京医院

　　膜周型室间隔缺损的治疗策略概况

　　室间隔缺损（VSD）是最常见的先天性心脏病，占全部先天性心脏病的50%，其中， 膜周型VSD 占所有VSD 的70%。长期以来，开胸手术是膜周型VSD 的主要治疗方法，但手术创伤大，恢复慢，患者接受及依从性差。随着2002 年膜周型VSD 封堵器的问世，经导管介入治疗技术在全球得到推广。但文献报道应用进口Amplatzer 膜周型VSD 封堵器介入治疗后心脏传导阻滞等严重并发症发生率达2.9%～5%。目前，膜周型VSD 经导管闭合装置尚未在美国获得批准。与此同时，国产膜周型VSD 封堵器开始应用于临床，具有较低的死亡率和并发症，取得良好效果。目前，国际上关于膜周型VSD 患者应选择何种治疗始终存在争议。

　　膜周型VSD 的随机对照研究

　　我们从2009 年启动一项随机对照临床试验，旨在比较两种不同方法应用于儿童膜周型VSD 治疗的中期疗效。并于2013 年美国心脏协会（AHA）年会现场报道了研究结果。研究纳入2009 年1 月～2010 年7 月符合标准的229 例膜周型VSD 儿童患者，随机分为两组（99 例vs. 101 例），分别进行介入治疗和外科手术。患者的纳入标准为：3～12 岁膜周型VSD患儿； 体重>10 kg；缺损大小> 3 mm；超声心动图下心室水平左向右分流> 2 ml；VSD 与主动脉瓣膜距离>1 mm 以及肺血管阻力< 8 Wood 单位等。所有患儿于治疗前均接受超声心动图、心电图及心导管检查，明确治疗指征。治疗特点为：①介入治疗组患儿于局麻+ 镇静下在导管室手术，选用国产对称双盘状膜周型VSD 封堵器行介入治疗；②外科治疗组患儿于全麻及体外循环下在手术室行开胸膜周型VSD 修补术。对所有患者随访2 年，每例患儿接受术后3 天、3 个月、6 个月、1 年及2 年的连续随访。两组之间进行临床资料、心血管不良事件、主要及次要并发症和实验室检查等指标的对照观察。结果显示，两组临床资料相互匹配，技术成功率均为100%。手术组（34.3%）和经导管介入组（7.9%）的次要并发症有显著差异； 手术组平均输血量（276.0 ± 231.7 ml）多于经导管介入组（0 ml）；手术组平均手术时间（180.5 ± 66.1 min）长于经导管介入组（38.2 ± 24.6 min）；手术组平均住院日（7.2 ± 5.7 天）多于经导管介入组（3.3 ± 1.6 天）；手术组平均花费（4846.3 ± 1628.1$）多于经导管介入组（3550.4 ± 745.9$）；手术组平均返回社会时间（10.2 ± 18.8 天）多于经导管介入组（3.8 ± 6.4 天）。实验室检查指标方面，术后1 小时及24 小时谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血肌酐等肝肾功能指标及治疗后72 小时评价心肌损伤的肌酸激酶和心肌肌钙蛋白I 等指标，手术组显著高于介入组，提示介入治疗减轻心、肝、肾等器官损伤。

　　研究结果显示，两种不同方法在儿童膜周型VSD 治疗中均取得良好的中期结果，具有较好的安全性和有效性。本项研究中两组患者均未出现死亡或完全性房室传导阻滞。与心脏直视手术修补相比，经导管介入治疗的优点包括不需入重症监护室、手术时间短、术中出血少、医疗费用低、术后恢复时间快及患者容易接受等。

　　讨论

　　1958 年在我院开展我国首例体外循环VSD直视修补术，至今55 年，手术方式的安全性和有效性得到充分证实。外科手术是治疗VSD 的“金指标”，但不可避免开胸、体外循环甚至心脏停跳，对患者机体造成一定损伤，尤其存在外科手术切口，患者接受程度较差。近10 年来出现的膜周型VSD 介入治疗为患者带来新选择。然而，新方法应用时间较短，而且在美国未获FDA 批准，该治疗方法是否比传统“金指标”有优势，迫切需多中心随机对照研究评估。

　　本研究的开展，在美国ClinicalTrial.gov 数据库进行登记注册，做到大样本与国际研究标准接轨，选取国内3 个有丰富治疗经验的中心开展随机对照研究，严格遵循随访标准，进行为期2 年中期随访。长时间随访为治疗评估提供可靠证据。同时，在开展膜周型VSD 治疗中，严格按照血液动力学等12 种指标筛查患者，规范“纳入/ 排除”标准，同时将膜周型VSD 细化为管型、漏斗型、窗型和瘤型4 种类型，选择不同封堵器，通过创新，改良手术方法，提高了疗效，减少了并发症，杜绝了完全性房室传导阻滞等严重并发症。

　　本项多中心随机对照研究的完成， 在国际上首次证实经导管微创介入技术与外科手术均是膜周型VSD 治疗安全、有效的方法。介入治疗具有手术时间短、术中出血少、医疗费用低及术后恢复快等优势，应成为符合膜周型VSD“纳入/ 排除”标准患者的首选，标志我国膜周型VSD 介入治疗技术达国际先进水平，而且表明我国在膜周型VSD 治疗领域有了充分“话语权”。同时，我们应当看到，近年来，我国在膜周型VSD 介入治疗领域中，虽然取得了瞩目的成果，但就全国而言，开展该技术的单位发展还很不平衡，在传导阻滞、血管损伤、三尖瓣反流及封堵器脱落等严重并发症发生率上，不同单位之间差距还很大，存在大样本没有完全与国际接轨及中期随访时间短等问题，仍成为膜周型VSD 介入治疗快速发展的硬伤，有待努力改进。